Ihre Falldaten

Bitte füllen Sie das untenstehende Formular vollständig aus. Die Eingabe erfolgt in vier Schritten. Zur Zeit ist keine Zwischenspeicherung möglich.

Anrede*
Ihre demographischen Daten werden zur Verwaltung des Falles und für die Korrespondenz benötigt.
Vollständiger Name*
Vorname Nachname
Adresse*
Strasse & Hausnummer Adresszusatz PLZ Ort
Telefon
Ihre Telefonnummer ermöglicht dem Arzt mit Ihnen direkt Kontakt aufzunehmen.
Email*
Wir benötigen Ihre E-Mailadresse für Rückfragen.
Ihre Email Noch einmal zur Bestätigung
Geburtsdatum*
Die Angaben zu Geburtsdatum, Grösse und Gewicht sind wichtige Vorabinformationen für den Arzt.

TT
MM
JJJJ
Gewicht*
Grösse*
Krankenkasse*
Wie sind Sie versichert?
Wenn Sie über eine entsprechende Zusatzversicherung verfügen, können wir Ihnen auch Spezialisten ausserhalb Ihres Wohnkantons empfehlen.
- Allgemeinversicherung
- Zusatzversicherung
*) Diese Angabe ist für den Zweitmeinungsarzt oder die Vermittlung obligatorisch.

Fachbereich*
Hier ordnen Sie Ihren Fall dem richtigen Fachgebiet zu. Diese Basisangaben helfen OPcheck dabei, den richtigen Spezialisten für Ihre Zweitmeinung zu finden.
Bereich
Befund / Diagnose*
Hat Ihr Arzt eine Operation empfohlen?*
- Ja
- Nein
Wann soll Ihre Operation stattfinden?
Datumsformat:TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Name und Ort des Arztes der den ersten Befund ausgestellt hat*
Wir informieren diesen Arzt NICHT über Ihre Anfrage bei OPcheck.
Ihre Gründe für eine Zweitmeinung?
- Ich bin unsicher
- Ich möchte mich umfassender informieren
Andere Gründe
*) Diese Angabe ist für den Zweitmeinungsarzt oder die Vermittlung obligatorisch.

Weitere Diagnosen im Zusammenhang mit Ihrem Befund?
Alle Angaben zum Befund helfen Ihrem Zweitmeinungsarzt dabei, Ihren Fall besser einzuordnen.
Ihre Vorerkrankungen in den letzten fünf Jahren?
Besonders die Angaben zu Vorerkrankungen sind wichtig, da sie einen entscheidenden Einfluss auf die für Sie richtige Massnahme haben können.
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?*
Denken Sie auch daran, alle aktuell eigenommenen Medikamente anzugeben.
Haben Sie aktuelle Beschwerden?
Sind seit der Diagnose neue Beschwerden hinzugekommen oder hat sich die Situation stabilisiert?
*) Diese Angabe ist für den Zweitmeinungsarzt oder die Vermittlung obligatorisch.

Wie haben Sie von OPcheck erfahren?
- Durch meinen Arzt
- Durch Freunde/Kollegen
- Über eine Internet-Recherche
- Aus der Presse
- Andere Quellen
Welcher Arzt hat Ihnen OPcheck empfohlen?
Sie haben «andere Quellen» angegeben. Gern erfahren wir, welche das waren.
Merci vielmal! Sie haben die Eingabe Ihrer Daten beendet. Wenn Sie auf den Button «Senden» rechts unten klicken, erteilen Sie OPcheck den Auftrag einen geeigneten Zweitmeinungsarzt zu suchen. Während der Testphase wird die Vermittlungsgebühr von der T-Stiftung übernommen.
Name
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